נמק אווסקולרי הוא מונח רפואי המתאר מוות של רקמת עצם על רקע פגיעה באספקת הדם התקינה לרקמה. תסמונת זו יכולה לגרום להיווצרות של שברים זעירים בעצם ובמקרים החמורים ביותר להוביל לתמט ולהרס חמור של הרקמה.
האזורים שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר מנמק אווסקולרי הם האפיפזות של העצמות הארוכות כמו עצם הזרוע ועצם הירך אם כי תופעה זו יכולה להתרחש גם בעצמות כף הרגל ובעצמות שורש כף היד. בנוסף להרס החמור של העצם, במקרים מסוימים ישנו גם נזק בלתי הפיך ברקמת הסחוס המפרקי שבקרבת הנמק, המחייב ניתוח להחלפת המפרק.
שכיחות התסמונת לא ידועה אך ידוע כי בארצות הברית למשל, כעשרה אחוז מהניתוחים להחלפת מפרק הירך, מבוצעים בעקבות נמק אווסקולרי. התסמונת יכולה להתפרץ בכל גיל, אך גיל ההופעה הממוצע שלה עומד על 40. כמו כן ידוע שהיא נפוצה פי שמונה יותר בגברים מאשר בנשים.
מה הם הגורמים לנמק אווסקולרי?
את הגורמים לנמק אווסקולרי נהוג לחלק לגורמים לא-חבלתיים וגורמים חבלתיים (נקיעה או שבר), אך המכנה המשותף לכל הגורמים באשר הם הוא פגיעה חמורה באספקת הדם לרקמת העצם, שעשויה לגרום לתמט. מתוך הגורמים הלא-חבלתיים, השכיחים ביותר הם צריכה מופרזת של אלכוהול ונטילת סטרואידים. המקרים הראשונים שהדגימו את הקשר בין נטילת סטרואידים לנמק אווסקולרי תוארו בקרב מושתלי כליה שקיבלו סטרואידים במטרה למנוע את דחיית השתל.
לפי התיאוריה המקובלת כיום, הסטרואידים גורמים להיווצרות שינויים בדפנות תאי האנדותל של הוורידים בעצם. שינויים אלה מובילים למצב של עימדון (stasis) ובעקבות מצב זה מתרחשת עלייה בלחץ שבתוך העצם, המובילה לנמק אווסקולרי.
לפי תיאוריה ישנה יותר, מקור הקשר הוא בשינויים בסוג ובמבנה השומנים שגורמים הסטרואידים, הגורמים למיקרואמבוליות וכתוצאה מכך לסתימת העורקים הזעירים המזינים את העצם. השכיחות של סיבוך מסוכן זה נעה בין 38-3 אחוזים וככול שהמינון התרופתי גבוה יותר ומשך השימוש בסטרואידים ארוך יותר, כך הסיכון גדול יותר בהתאם.
כפי שציינו, גם צריכת אלכוהול מופרזת מהווה גורם סיכון לנמק אווסקולרי וגם כאן יש לציין כי ככול שכמות האלכוהול גדולה יותר, כך הסיכון גדול יותר בהתאם. בקרב אלכוהוליסטים עצם ראש הירך נפגעת בשכיחות הגבוהה ביותר והגורמים הם בעיקר גודש בוורידי העצם, תסחיפים שומניים ורמות גבוהות מהנורמה של קורטיזול בדם.
גורמי סיכון נוספים לנמק אווסקולרי כוללים בין השאר מחלות של רקמות חיבור (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית), מחלות המטולוגיות תורשתיות (המופיליה, תלסמיה ואנמיה חרמשית), ליקויים מולדים של מערכת הקרישה, קרינה לרקמת העצם, תרופות ממשפחת הביספוספונטים ועוד.
מה הם התסמינים של נמק אווסקולרי?
התסמין המרכזי של נמק אווסקולרי הוא כאב באזור הרקמה הפגועה. כך לדוגמה כשמדובר בנמק אווסקולרי של ראש הירך, בדרך כלל הכאב יופיע באזור המפשעה. יחד עם זאת, בדומה לדלקות אחרות הפוגעות במפרק הירך, הכאבים יכולים להופיע גם בעכוז ובירך.
הכאב נוטה להחמיר בזמן הפעלת לחץ כמו בזמן הליכה למשל וכן ישנם מטופלים המדווחים על כאבים ליליים המופיעים דווקא בזמן מנוחה. רק במקרים נדירים ביותר התסמונת לא תבוא לידי ביטוי בכאבים ותתגלה לפיכך באופן אקראי. צליעה מתפתחת רק כשהבעיה נמצאת בשלבים מתקדמים.
כיצד מאבחנים נמק אווסקולרי?
בניגוד לבעיות אורתופדיות מסוימות אחרות, אין כל אפשרות לאבחן נמק אווסקולרי מבלי להשתמש בבדיקות הדמיה והבדיקה הרגישה ביותר לאבחון נמק אווסקולרי היא MRI. הרגישות של MRI לאבחון נמק אווסקולרי עומדת על כ-90%, אך יש לציין כי ממצאים המעידים על נמק אווסקולרי התגלו בנבדקים שלא סבלו מתסמינים ושלאחר מעקב ממושך לא התפתחה בהם התסמונת.
בדיקה נוספת המשמשת לאבחון נמק אווסקולרי היא בדיקת מיפוי עצמות, שיכולה לאבחן נמק אווסקולרי במקומות שבהם הבעיה לא באה לידי ביטוי בכאבים. כמו כן ניתן להשתמש בצילומי רנטגן אבל הממצאים האופייניים יופיעו לרוב בצילומי רנטגן מספר חודשים לאחר שהחולה יתחיל לסבול מכאבים, כלומר בשלבים מתקדמים יחסית של הבעיה.
בדיקות ההדמיה מאפשרות לרופא לקבוע את השלב שבו נמצא התהליך. כך לדוגמה בשלב 0, אין אפשרות לזהות ממצאים לא תקינים בבדיקות הדמיה אלא רק בבדיקת ביופסיה ואילו בשלב 1 ניתן לזהות ממצאים לא תקינים גם בסריקת MRI, אך עדיין לא בצילום רנטגן או CT. רק בשלב 2 יופיעו הממצאים החריגים בבדיקת רנטגן. השלב החמור יותר הוא שלב 4, שבו ניתן להבחין בהיצרות של חלל המפרק ובהשטחה ניכרת של ראש הירך.
כיצד מטפלים בנמק אווסקולרי?
הטיפולים בנמק אווסקולרי נחלקים לשתי קבוצות עיקריות: טיפולים שמרניים (תרגילי פיזיותרפיה, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים ותרופות למניעת דילול עצם) וטיפולים אורתופדיים הכוללים ניתוחים להחלפת המפרק הפגוע באופן חלקי או מלא, עם או בלי השתלה של עצם חלופית.
הטיפולים השמרניים במקרה של נמק אווסקולרי של הברך או של הירך, כוללים בעיקר מנוחה מוחלטת (במיטה) והימנעות מהפעלת משקל על הרגליים באמצעות שימוש בקביים. יש לציין כי טיפול שמרני זה לא יעיל במיוחד ולרוב לא יביא לתוצאות חיוביות. למעשה במקרים רבים הנזק רק ימשיך להתפתח באין מפריע. טיפול זה רלוונטי בעיקר בשלב 0 או בשלב 1 לכל היותר.
בעבר בוצעו ניסיונות להסיר חלק מהעצם במטרה להפחית את הלחץ הפנימי (core decompression) אך גם הליך זה לא הוכח כיעיל במיוחד, אם כי ככול הנראה יעילותו גבוהה יותר מהטיפול השמרני בשלבים המוקדמים.
גם ניתוחיosteotomy , שבהם משנים את הציר של העצם ומקטינים בשל כך את העומס המופעל על האזור המעורב, לא נמצאו יעילים ולא הצליחו לגרום להאטת ההתקדמות של התהליך הנמקי. מבין כל האפשרויות הקיימות, נראה כי היעילה ביותר כוללת החלפה של המפרק הפגוע באופן חלקי או מלא.
