פגיעות במפרק הפטלופמורלי

בעיית הברכיים השכיחה ביותר שבה נתקלים רופאים ראשוניים, היא תסמונת כאב פטלופומרלי כתוצאה מפגיעה במפרק.

המפרק הפטלופומרלי ממוקם בין סחוס עצם הירך לסחוס עצם הפיקה ומקל על היישור של הברך. לפיכך הוא נתון לעומסים גדולים בזמן רוב הפעילויות הספורטיביות.

מה הם הגורמים לפגיעות במפרק הפטלופמורלי?

שלושת הגורמים המרכזיים לפגיעות במפרק הפטלופומרלי הם patellar tracking אבנורמלי (תנועה לא תקינה של פיקת הברך), שימוש יתר וחבלה. כל אלה עשויים לגרום למתח מוגבר על המפרק ועומס יתר על הרקמות הרכות שמסביב לפיקת הברך.

גורמי הסיכון המרכזיים לפיכך כוללים מנח לקוי של הגפה התחתונה המשפיע על ה-patellar tracking, חבלה קהה לברך כפופה (בעקבות מגע של הברך עם לוח המחוונים בזמן תאונת דרכים או בעקבות נפילה למשל), חולשה של השריר הארבע-ראשי (גורם הסיכון החשוב ביותר) הגורמת לסטייה של הפיקה, הדיקות יתר של רקמות רכות ושל שרירים, אנומליות מולדות של ה-trochlea או של הפיקה, גמישות יתר של הרצועות וכשלים פרופריוצפטיביים.

כמו כן פגיעות במפרק הפטלופומרלי שכיחות ביותר בקרב רצים והסיכון גדול במיוחד כאשר הריצה מתבצעת על גבעות או על דרך משופעת.

מה הם התסמינים של פגיעות במפרק הפטלופמורלי?

התסמינים המרכזיים של פגיעות במפרק הפטלופמורלי הם כאבים עמומים המופיעים בזמן ולאחר עיסוק בפעילות גופנית. כמו כן התסמינים כוללים בדרך כלל נוקשות של המפרק, קרפיטציות וכאבים המופיעים לאחר ישיבה ממושכת בברכיים כפופות, תופעה הנקראת בעגה המקצועית "movie theater sign". הפעילויות שגורמות להחמרת הכאבים הן בעיקר קפיצה, ריצה, עלייה או ירידה במדרגות או בגבעות ו-squatting.

כיצד מאבחנים פגיעות במפרק הפטלופמורלי?

תהליך האבחון של פגיעות במפרק הפטלופמורלי כולל אנמנזה מקיפה ויסודית, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה. מטרת הבדיקה הגופנית היא לאשר את האבחנה של הפגיעה, לזהות את המקור של הכאבים מהם סובל המטופל ולאבחן את מנגנון הפגיעה באמצעות סקרי גמישות וכשלי כוח ובחינת מנח הגפה.

לעומת זאת, בדיקות ההדמיה (צילומי רנטגן, CT ו-MRI למשל) ישמשו לרוב בעיקר כדי לשלול גורמים אחרים שהיו יכולים לגרום להופעת הכאבים במפרק כמו שבר, גידול ממאיר או גופיף חופשי.

במסגרת הבדיקה הגופנית יש למשש את הרקמות שסובבות את פיקת הברך ולבדוק האם ישנה רגישות למגע, לבחון את מייצבי הפיקה הלטראליים ואת מידת הסטייה של הפיקה בזמן דחיקתה לכיוונים שונים (לצורך זיהוי של תנועתיות יתר או חוסר תנועתיות), להעריך את מידת הגמישות של השריר הארבע-ראשי, המסובבים של הירך, iliotibial band, gastrocnemius ו-hamstrings ובנוסף יש להעריך את טווח התנועה של עמוד השדרה המותני ומפרק הירך ולהעריך את חוזק השריר הארבע-ראשי.

כמו כן יש לבצע מבחן הנקרא straight leg raise על מנת לסקור מגוון פתולוגיות שהיו יכולות לגרום לכאבים במפרק, כמו רדיקולופתיה מותנית, מחלת perthes או אוסטאוארטריטיס של הירך. בנוסף יש לזהות את המיקום המדויק של הכאב ולנסות להבין האם לאחרונה המטופל שינה את הרגלי הפעילות הספורטיבית שלו.

בעיקר יש לברר האם התחיל לבצע סוג חדש של פעילות גופנית והאם לאחרונה העלה את עומס האימונים מבחינת תדירות, משך או עצימות. עוד יש לברר האם המטופל עבר ניתוח בברך, האם סבל מחבלה בברך והאם ישנם סימני פגיעה ברצועות.

טיפולים שמרניים וניתוחיים

להלן הסבר קצר על כל אחת מהקבוצות:

טיפולים שמרניים לפגיעות במפרק הפטלופמורלי

מנוחה

כדי להפחית את הכאב, יש להימנע מפעילויות שגורמות להחמרתו, בדגש על קפיצה וריצה שכן כשלושים אחוזים מהכאבים במפרק הפטלופומרלי שמקורם בשימוש יתר במפרק, יחלפו תוך ארבעה שבועות של הפחתה בפעילות. כמו כן ניתן פשוט לשנות את סוג ואופי הפעילות. כך לדוגמה ניתן לעבור מריצה לרכיבה על אופניים וכך להפחית את העומס המופעל על המפרק פי שניים עד שלושה.

פיזיותרפיה

הכוונה היא בעיקר לתרגילי פיזיותרפיה הכוללים חיזוק של השרירים הגלוטאליים ושל השריר הארבע-ראשי, הנעה מדיו-לטראלית של הפיקה ומתיחה של ה-iliotibial band (להפחתת העומס מה-retinaculum) ועיסוי עמוק של הרקמות הרכות הלטראליות של הפיקה.

בגדול מטרת התרגילים היא לאזן את הכוחות שפועלים על פיקת הברך, כדי לשפר את ה-patellar tracking וכך להקטין את מתח המגע הפטלופומרלי ואת המתח על ה-retinaculum, הגורמים לכאבים האופייניים.

התרגילים שנמצאו יעילים במחקרים שבחנו את התועלת שבפיזיותרפיה עבור מטופלים הסובלים מפגיעות במפרק הפטלופמורלי כוללים בין היתר תרגילי ארבע-ראשי בשרשרת קינטית או בנשיאת משקל, תרגילי ארבע-ראשי בקשת קצרה, שילוב של ביופידבק ותרגילים עם paterllar taping וכן מתיחה ידנית של מבני הפיקה הלטראליים.

טיפולים נוספים

למרות שאין קונצנזוס בנוגע לתועלת הטמונה בטיפולים אלה, בהחלט ישנן עדויות כי באפשרותם להפחית את הכאבים מהם סובלים המטופלים.

הכוונה היא בין היתר לשימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים, שימוש בחבק ברך קשיח, הזרקות תוך שריריות או תוך מפרקיות של glycosaminoglucan polysulfate, דיקור סיני ושימוש במדרסים אורתופדיים.

טיפול ניתוחי לפגיעות במפרק הפטלופמורלי

במטופלים שלא הגיבו לטיפול השמרני, נהוג להמשיך את הבירור באמצעות ארתרוסקופיה, שעשויה לסייע בהבנת הפתופיזיולוגיה והאתיולוגיה של הפגיעה. טיפול כירורגי עשוי לכלול כריתה של נוירומה מה-retinaculum או הסרה של Medial synovial plica כואבת.

כמו כן אם המטופל סובל מדלקת כרונית של הסינוביום, יתכן שתישקל האפשרות לבצע סינובקטומי (synovectomy), פעולה כירורגית זעיר פולשנית שבה מסירים את הסינוביה המודלקת. כפי שניתן להבין, חשוב להתאים את ההליך הכירורגי לאופי הפגיעה ולדרגת החומרה שלה.

כך, לדוגמה, כדי לשפר את ה-patellar tracking ולהפחית את העומס על הסחוס במפרק הפגוע, במטופלים הסובלים מפגיעה קשה בסחוס המפרקי, ניתן לבחור בתהליך של distal realignment שבו מזיזים אנטרומדיאלית את ה-tibial tubercle. לעומת זאת במקרים חמורים במיוחד שבהם המטופל סובל מניוון מפרקי קשה, יתכן שיהיה צורך לכרות את הפיקה בהליך הנקרא patellectomy ולהחליף את המפרק הפטלופמורלי במפרק מלאכותי.